Оновлені рекомендації щодо ведення пацієнтів із тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА): що змінюється у клінічній практиці?

Актуальність: ТЕЛА залишається однією з провідних причин серцево-судинної смертності у світі. Незважаючи на наявність попередніх рекомендацій, клінічна практика демонструє варіабельність підходів до госпіталізації, вибору антикоагулянтної терапії та показань до інтервенційних методів лікування. Новий документ спрямований на стандартизацію маршрутизації пацієнтів і персоналізацію терапії залежно від клінічного ризику.

ОСНОВНІ НОВОВВЕДЕННЯ:

Нова система клінічної стратифікації

Запропоновано категоріальну модель оцінки тяжкості ТЕЛА (A–E), яка інтегрує:

• гемодинамічний статус,
• дисфункцію правого шлуночка,
• біомаркери,
• клінічні фактори ризику.

Це дозволяє одразу визначити рівень допомоги — амбулаторне ведення, стаціонар, відділення інтенсивної терапії.

• Категорія A (Безсимптомні): Пацієнтів із гострою ТЕЛА, які не мають симптомів, можна безпечно виписувати додому безпосередньо з приймального відділення без госпіталізації.
• Категорія B (Симптомні, низький ризик): Для пацієнтів із симптомами, але низьким балом за шкалою клінічної тяжкості(за PESI ≤85 б., або Bova ≤4 б.) , зазвичай рекомендується рання виписка з лікарні.
• Категорія C (Симптомні. Високий ризик): Пацієнти з високим балом тяжкості, підвищеними біомаркерами, дисфункцією правого шлуночка мають бути госпіталізовані для оптимізації лікування.

С1:Нормальний ПШ і нормальні біомаркери.

С2: Змінений ПШ чи ≥1 змінений біомаркер

С3: Змінений ПШ і ≥1 змінений біомаркер

Модифікатор «R»: Застосовується, якщо пацієнт має сатурацію крові <90%,ЧД ≥ 30/хв, є потреба в кисневій підтримці).

• Категорія D : Пацієнти з розвитком переднабрякового стану (стан перед серцево-легеневою недостатністю).

D1: Короткочасна або рецидивуюча гіпотензія, яка швидко минає або реагує на введення рідини (крапельниці), без ознак порушення роботи органів.

D2: Потребує наявності маркерів зниженої перфузії або дисфункції органів (наприклад, гостре пошкодження нирок, стійко підвищений лактат) разом із транзиторною гіпотензією.

Модифікатор «R»: Застосовується, якщо пацієнт потребує >6 л кисню через назальну канюлю або використання маски з резервуаром.

• Категорія Е (Серцево-легенева недостатність):

Найважча категорія, що описує стан декомпенсації.

E1: Стійка гіпотензія (гемодинамічний колапс) та кардіогенний шок.

E2: Рефрактерний (стійкий до лікування) кардіогенний шок або зупинка серця, коли спонтанний кровообіг не відновлюється після 30 хвилин реанімації.

Модифікатор «E-R»: Позначає дихальну недостатність, що потребує неінвазивної або інвазивної ШВЛ.

Серед інших положень виділили розширення можливостей амбулаторного лікування

Пацієнти з низьким ризиком можуть безпечно лікуватися поза стаціонаром за наявності:

• стабільної гемодинаміки,
• відсутності гіпоксії,
• низького ризику кровотечі,
• адекватної соціальної підтримки.

У лікуванні прямі оральні антикоагулянти (DOAC) визначені як терапія першої лінії для більшості пацієнтів. Чітко регламентовано:

• тривалість лікування (мінімум 3 місяці),
• критерії подовження терапії,
• підхід при провокованій та непровокованій ТЕЛА.

Уточнені показання до:

• системного тромболізису,
• катетер-асоційованої тромбектомії,
• хірургічної емболектомії.

Акцент зроблено на мультидисциплінарних PE-командах у випадках середнього та високого ризику.

Рекомендовано активний моніторинг протягом ≥12 місяців з оцінкою:

• симптомів пост-ТЕЛА синдрому,
• ознак хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії,
• прихильності до антикоагуляції.

Оновлення спрямовані на персоналізацію лікування, зменшення необґрунтованих госпіталізацій та стандартизацію рішень при середньому і високому ризику.